Важное место в системе государственного социального страхования занимает медицинское страхование. В 1993 г. для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования были созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования РФ (ФФОМС и ТФОМС) как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Цель фондов – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
В качестве участников медицинского страхования выступают:
- застрахованные - все граждане России как потребители медицинских услуг;
- страхователи - юридические и физические лица (индивидуальное страхование); для работающих - предприятия, учреждения, организации, представляющие интересы своих работников; для неработающих - органы исполнительной власти;
- страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;
- медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и получает денежные средства от СМО;
- Федеральный и территориальный фонды ОМС.
Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) - органы государственной власти всех уровней; для работающего населения - работодатели (предприятия, учреждения, организа¬ции, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).
Документом, гарантирующим человеку предоставление меди¬цинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.
Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС пере¬дает средства в руки страховых медицинских организаций (СМО). СМО - это организации, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан.
Финансовые средства Фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет:
• страховых взносов предприятий и иных хозяйствующих субъектов на ОМС, устанавливаемых законодательством РФ (единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения; единый сельскохозяйственный налог; единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности);
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение программ ОМС (например, по обеспечению граждан лекарственными средствами);
• добровольных взносов;
• доходов от использования временно свободных финансовых средств;
• пеней, штрафов, недоимок.
В системе ОМС Федеральный фонд выполняет следующие функции:
1) осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ ОМС (предоставляет субвенции);
2) проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;
3) организует разработки нормативно-методических документов;
4) вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС;
5) осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;
6) участвует в создании территориальных фондов ОМС;
7) осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы ОМС;
8) аккумулирует финансовые средства ФФОМС.
Территориальные фонды ОМС:
1) аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;
2) осуществляют финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;
3) проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;
4) выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;
5) совместно с органами налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;
6) согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.
Основная часть (почти 90 %) средств Федерального ФОМС направляется на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС. На финансирование целевых программ выделяется примерно 10 %.
Главными направлениями расходования средств территориальных фондов ОМС является финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования (более 90 %) и финансирование мероприятий в области здравоохранения
Цель фондов – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
В качестве участников медицинского страхования выступают:
- застрахованные - все граждане России как потребители медицинских услуг;
- страхователи - юридические и физические лица (индивидуальное страхование); для работающих - предприятия, учреждения, организации, представляющие интересы своих работников; для неработающих - органы исполнительной власти;
- страховая медицинская организация (СМО), которая обязана заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным и оплачивать оказанную услугу в случае наступления страхового случая;
- медицинское учреждение, которое лечит застрахованного и получает денежные средства от СМО;
- Федеральный и территориальный фонды ОМС.
Страхователями при ОМС являются: для неработающего населения (пенсионеры, дети, студенты, инвалиды, безработные) - органы государственной власти всех уровней; для работающего населения - работодатели (предприятия, учреждения, организа¬ции, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью).
Документом, гарантирующим человеку предоставление меди¬цинской помощи в рамках ОМС или ДМС, является страховой полис.
Страхователи передают взносы в ФФОМС и ТФОМС. ТФОМС пере¬дает средства в руки страховых медицинских организаций (СМО). СМО - это организации, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. СМО выплачивают медицинским учреждениям деньги за лечение граждан.
Финансовые средства Фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет:
• страховых взносов предприятий и иных хозяйствующих субъектов на ОМС, устанавливаемых законодательством РФ (единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения; единый сельскохозяйственный налог; единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности);
• ассигнований из федерального бюджета на выполнение программ ОМС (например, по обеспечению граждан лекарственными средствами);
• добровольных взносов;
• доходов от использования временно свободных финансовых средств;
• пеней, штрафов, недоимок.
В системе ОМС Федеральный фонд выполняет следующие функции:
1) осуществляет выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению финансирования программ ОМС (предоставляет субвенции);
2) проводит финансирование целевых программ в рамках ОМС;
3) организует разработки нормативно-методических документов;
4) вносит в установленном порядке предложения о страховом тарифе на ОМС;
5) осуществляет сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС;
6) участвует в создании территориальных фондов ОМС;
7) осуществляет контроль за использованием финансовых средств системы ОМС;
8) аккумулирует финансовые средства ФФОМС.
Территориальные фонды ОМС:
1) аккумулируют финансовые средства территориальных фондов;
2) осуществляют финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими учреждениями;
3) проводят финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;
4) выравнивают финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение ОМС;
5) совместно с органами налоговой службы РФ осуществляют контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов, а также за рациональным использованием поступивших финансовых средств;
6) согласовывают совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу обязательного медицинского страхования населения, вносят предложения о финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления, о тарифах на медицинские и иные услуги по ОМС.
Основная часть (почти 90 %) средств Федерального ФОМС направляется на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов ОМС. На финансирование целевых программ выделяется примерно 10 %.
Главными направлениями расходования средств территориальных фондов ОМС является финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования (более 90 %) и финансирование мероприятий в области здравоохранения
